VIVANTES п/я 26 01 27 * 13411 Берлин (для писем) VIVANTES

Клиника Ам Урбан

Диффенбахштрассе 1 –

Ул. Петра Рпдченко, 14                                          Клиника терапевтической 

кв. 83                                                                         гастроэнтерологии и желудочно-Соломенский р-н Киева                                               кишечной онкологии

Украина                                                                    Академическая учебная клиника Charite –

Университетская клиника Берлина

                                                                                    Тел. +49(0)30 130- 2 27510

                       Факс +49(0)30 130- 2 27515

                                                                                    Тел. +49(0)30 130- 2 27410

                       Факс +49(0)30 130- 2 27415

                       Тел. +49(0)30 130- 2 27160

                       Тел. +49(0)30 130- 2 252 01

Тел. +49(0)30 130- 2 25225/-28 /-99

Я сообщаю Вам  о состоянии здоровья нашего общего пациента Андрея Сергеевича Дрозда, рожд. 29.07.1991, проживающего в Киеве, Соломенский р-н, ул. Петра Радченко 14, квартира 83, который был направлен ко мне на прием 11.12.2007 года (№ карты 590606558)

Диагноз(ы)  Хронический инфекционный гепатит В, положительный на антиген HBe, резистентный к ламивудину

Состояние после болезни Ходжкина (ПД 12/2005)).
Состояние после химиотерапии и облучения остаточной опухоли в средостении (12/2005 – 9/2006)

Вопрос об изменении антивирусной терапии при резистентности к ламивудину

Подробная история заболевания пациента Вам известна лучше. В декабре 2005 года был впервые поставлен диагноз болезни Ходжкина в стадии IIIb. С 12/2005 по 7/2006 производилась химиотерапия по схеме BEACOPP. Остаточная опухоль в средостении была облучена с  8/2006 по 9/2006 30 Гр. При регулярных последующих контрольных обследованиях не было никаких четких указаний на рецидив.

В течение 2-х лет пациенту ставится диагноз хронически-острого гепатита В. В течение 18 месяцев пациент получал антивирусное лечение 100 мг ламивудина в день. При контрольном обследовании в июне 2007 года была выявлена ДНК вируса гепатита В более 110 млн. IE/мл, устойчивость антигена HBe и стойкое повышение GPT (наблюдался показатель, почти в 2 раза превышающий верхнюю границу нормы).

При настоящем обследовании у пациента хорошее субъективное самочувствие. При опросе отрицает наличие таких симптомов, как зуд, изменение цвета мочи или кала, повышение температуры, боли в животе, потеря веса, заболевания суставов, щитовидной железы, аллергии и какой-либо непереносимости.     Из-за его инфицирования гепатитом В вся семья получила прививки от гепатита В. Алкоголь не употребляет.

Бодрый, полностью ориентирующийся пациент с хорошим общим состоянием и состоянием питания. Вес тела 60 кг при росте 162 см. Пульс 72/мин, кровяное давление 120/75 мм рт. ст. Сердечные тоны чистые, шумов в сердце нет. В легких при перкуссии и аускультации никаких отклонений не выявлено. Печень и селезенка не увеличены, хорошо прощупываются, при надавливании болей в животе нет, правильная перистальтика. Отеков, увеличений лимфатических узлов, кожных печеночных симптомов нет.

Серологические показатели гепатита: антиген HBs положительный, Bc-AK гепатита положительный, анти HBs – AK отрицательный, антиген HBs положительный, HBc IgM АK отрицательный, антиген HBе положительный, НВе-АК отрицательный,  ДНК вируса гепатита В больше 110 млн. IE/мл.

В пределах нормы находится картина крови, включая дифференциальную картину крови, натрий/ калий, кальций, глюкоза, хлорид, мочевина, креатинин,  CK, GOT, гамма-GT, AP, LDH, липаза, мочевая кислота, CRP, триглицериды, Quick, PTT, общий белок, альбумин, гамма-глобулины, IgG,  IgA, IgM, железо, трансферин, насыщение трансферином, ферритин, AFP, альфа-1-антитриписнн, антитела к рецепторам  ANA. AMA, TPO, антитела рецепторов TSH – в пределах нормы.

Фракции бета-глобулинов немного понижены – 7,4%, альфа-2-глобулины несколько повышены – 16,6%, GPT (ALT) 79 Е/л, общий билирубин 1,9 мг/дл, прямой билирубин 0,34 мг/дл,  непрямой билирубин 1,5 мг/дл, холестерин 242  мг/дл.

У пациента Дрозда в течение 2-х лет известна инфекция хронического гепатита В с положительным активным антигеном HBе. До настоящего времени гистология печени не производилась. При лабораторной химии выявлялось незначительное повышение GPT (ALT) 79 Е/л. Повышенный непрямой билирубин в первую очередь может быть проявлением имеющейся еще и болезни Мойленграхта. При проведенной у нас обширной лабораторной диагностике не было выявлено никаких признаков дополнительно имеющегося заболевания печени в виде заболевания обмена веществ, аутоиммунного гепатита или хронического гепатита D.

Правда, обнаружилось ДНК вируса гепатита В более 110 млн. IE/мл и неизменно положительные результаты антигена HBs и антигена НВе. Хотя из соображений недостатка средств для оплаты анализы мутации резистентности не производились, клинически имеется однозначная резистентность к ламивудину. С пациентом и его матерью при помощи переводчика были подробно обсуждены данные лабораторных анализов и возможные варианты лечения. Из-за высокой вирусной нагрузки имеются четкие показания к терапии. Как пациент, так и его мать очень заинтересованы в эффективной терапии хронического гепатита В. К сожалению, финансовые возможности семьи ограничены, поэтому при рекомендации терапии приходиться учитывать и финансовый аспект.

Взвесив имеющиеся данные, в частности нормальные показатели компьютерно- томографической морфологии печеночной паренхимы, а также отсутствие противопоказаний к лечению интерфероном я порекомендовал пациенту и его семье провести в первую очередь лечение пегилированным интерфероном, например, Пегазисом.

Учитывая финансовые затруднения семьи лечение интерфероном имеет и то преимущество, что в случае конверсии антигена НВе и хорошего эффекта терапии через 12 месяцев ее можно прекратить.

Современная антивирусная терапия нуклеозидом или нуклеотидом, как правило, очень длительная. Стандартные рекомендации DGVS в случае резистентности к ламивудину предусматривают сочетанную стратегию, так что можно принимать не только одно, а и 2 вещества.

Учитывая ограниченные финансовые возможности семьи можно также порекомендовать заменить лечение ламивудином лечением энтекавиром 1 мг в день.

Но я рекомендовал бы пациенту, прежде всего, провести лечение интерфероном. Поскольку серологические исследования не показали никаких антител против гепатита А, то я порекомендовал бы сделать прививку против гепатита А. В дальнейшем пациенту строго противопоказан прием гепатотоксических медикаментов и алкоголя.

Г-н д-р медицины Д-р Виллямовский, VIVANTES